Odpowiedź ministra zdrowia

na interpelację nr 3357

w sprawie sytuacji w stomatologii na przykładzie Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejskie Centrum Stomatologii Nowa Huta sp. z o.o. w Krakowie

   Szanowny Panie Marszałku! W związku z interpelacją posła na Sejm RP Bogdana Pęka otrzymaną przy piśmie z dnia 24 lutego 2000 r. nr SPS-0202-3357/00 uprzejmie wyjaśniam, że zgodnie z postanowieniami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU nr 28, poz. 153, z późn. zm.) kasa chorych jest samorządną instytucją ubezpieczenia zdrowotnego reprezentującą ubezpieczonych. Kasa chorych posiada osobowość prawną. W celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą kasa chorych zawiera umowy ze świadczeniodawcami.

   Minister zdrowia nie sprawuje nadzoru nad kasami chorych. Nadzór, stosując kryterium legalności, nad działalnością kas chorych sprawuje Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, jako centralny organ administracji rządowej, którego zadaniem jest ochrona interesów ubezpieczonych (art. 151 i 151a ustawy).

   Na odstawie art. 31e cytowanej ustawy ubezpieczony ma prawo do bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych. Wykaz podstawowych świadczeń zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych określa rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 2 listopada 1998 r. (DzU nr 140, poz. 911).

   Z upoważnienia art. 167 ust. 8 ustawy minister zdrowia i opieki społecznej w rozporządzeniu z dnia 7 grudnia 1998 r. określił liczbę, obszar działania oraz siedziby kas chorych oraz utworzył regionalne kasy chorych i nadał im statuty (DzU nr 152, poz. 989).

   Kasy chorych zawierają umowy na udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert, zgodnie z przepisami art. 53 i 54 ustawy. Tryb składania ofert, sposób przeprowadzania konkursu oraz zgłaszania i rozpatrywania skarg i protestów związanych z tymi czynnościami określa rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 27 listopada 1998 r. (DzU nr 148, poz. 978 oraz z 1999 r. nr 63, poz. 726).

   Jednocześnie informuję, że dla większości zakładów opieki zdrowotnej organem założycielskim jest samorząd terytorialny. Na mocy art. 47 ustawy Przepisy wprowadzające ustawy reformujące administrację publiczną z dniem 1 stycznia 1999 r. jednostki samorządu terytorialnego przejęły uprawnienia organu administracji rządowej, który utworzył samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

   Na mocy art. 36 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU nr 91, poz. 408, z późn. zm.) tworzenie, przekształcanie i likwidacja zakładu opieki zdrowotnej następuje w drodze zarządzenia organu, który utworzył zakład. Organ, który utworzył zakład, w zarządzeniu o utworzeniu publicznego zakładu opieki zdrowotnej określa formę gospodarki finansowej, kierunki działania oraz nadaje zakładowi statut. Restrukturyzacja może być więc jednym z elementów zadań określonych w ww. zarządzeniu i statucie. Należy wskazać również, iż restrukturyzacja to istotne zmiany struktur różnych systemów podmiotu w celu dostosowania ich do otoczenia. Przedmiotem restrukturyzacji jest bowiem nie tylko redukcja zatrudnienia, lecz zmiana źródeł finansowania, warunków spłat zadłużenia oraz zmiana form organizacyjno-prawnych i zmiana w strukturze zarządzania. Restrukturyzacja jest jednym z elementów rozwoju podmiotu, stanowiącym pierwszą fazę działań strategicznych w celu jego osiągnięcia. W swej istocie jest to proces ciągły.

   W świetle powyższego minister zdrowia nie może zakazać przeprowadzania restrukturyzacji zakładów w zakresie zmniejszenia zatrudnienia.

   Ubezpieczony, w tym dziecko, ma prawo do wolnego wyboru lekarza, także lekarza stomatologa. Kasa chorych zawiera umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych ze świadczeniodawcami; organizacja miejsc, w których świadczenia są wykonywane, należy do kompetencji świadczeniodawcy, który podpisując kontrakt z kasą chorych, odpowiada za jakość i sposób wykonywania świadczeń.

   Szkolenie podyplomowe lekarzy stomatologów jest szkoleniem systemowym, obejmującym 12-miesięczny staż podyplomowy i szkolenie specjalizacyjne. Sprawy te reguluje:

   1) rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 24 maja 1999 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza, lekarza stomatologa (DzU nr 54, poz. 571),

   2) rozporządzenie ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (DzU nr 31, poz. 302).

   Staże podyplomowe realizowane są w uprawnionych placówkach, to znaczy spełniających kryteria uprawniające do prowadzenia szkolenia (szczegółowe warunki w tym zakresie podaje ust. 2 § 4 rozporządzenia w sprawie stażu podyplomowego lekarza, lekarza stomatologa). Listę tych placówek ustala marszałek województwa w porozumieniu z okręgową radą lekarską.

   Dla prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego jednostki organizacyjne odpowiadające określonym warunkom (§ 6 ust. 1 cytowanego rozporządzenia w sprawie specjalizacji) uzyskują wpis na listę prowadzoną przez ministra zdrowia.

   Staż jest finansowany z budżetu państwa. Zgodnie z § 25 cyt. rozporządzenia w sprawie stażu środki finansowe, o których mowa w art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (DzU nr 28, poz. 152, z późn. zm.), zapewniające odbywanie stażu na podstawie umów o pracę przez lekarzy i lekarzy stomatologów, minister zdrowia przekazuje odpowiednio właściwemu uprawnionemu podmiotowi. Środki te przekazywane są nie tylko na pokrycie tzw. etatów stażowych, ale obejmują wynagrodzenie dla koordynatorów i opiekunów stażu. Ponadto należy zaznaczyć, iż w związku z zapisem zawartym w art. 40 ustawy z dnia 21 stycznia 2000 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem administracji publicznej (DzU nr 12, poz. 136) organizacja i zapewnienie odbycia stażu podyplomowego dla osób mających stałe miejsce zamieszkania na obszarze województwa, absolwentów studiów lekarskich i lekarsko-stomatologicznych zamierzających wykonywać zawód na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej jest zadaniem marszałka województwa z zakresu administracji rządowej. Postanowienie to będzie obowiązywało od 1 stycznia 2000 r.

   Lekarz, lekarz stomatolog może odbywać szkolenie specjalistyczne na podstawie:

   - umowy o pracę w ramach szkoleniowego etatu rezydenckiego (finansowanego przez Ministerstwo Zdrowia),

   - umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony z jednostką prowadzącą specjalizację,

   - w ramach urlopu szkoleniowego udzielonego na czas trwania specjalizacji,

   - w ramach studiów doktoranckich prowadzonych przez uprawniony podmiot.

   Szczegółowe możliwości w tym zakresie podają zapisy § 7 cytowanego rozporządzenia. Okres trwania specjalizacji stomatologicznych (§ 3 ust. 3) wynosi od 4 do 6 lat.

   Wykaz specjalności lekarsko-stomatologicznych został podzielony na podstawowe (chirurgia szczękowa, ortodoncja, stomatologia ogólna, higiena i epidemiologia, zdrowie publiczne) oraz szczegółowe (chirurgia stomatologiczna, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięcia. stomatologia zachowawcza).

   Według informacji uzyskanych z Małopolskiej Regionalnej Kasy Chorych wynika, że plan zabezpieczenia opieki stomatologicznej dla woj. małopolskiego w roku 2000 przewiduje, że na populację 5000 ubezpieczonych przypada 1 kontrakt stomatologiczny ogólny, który obejmuje wykonanie 80 000 pkt/mies.

   Dodatkowo wydzielono kontrakty z zakresu chirurgii stomatologicznej zgodnie z założeniem, że 1 kontrakt chirurgiczny przypada na 80 000 ubezpieczonych i obejmuje wykonanie 80 000 pkt/mies. oraz kontrakty z zakresu ortodoncji, gdzie 1 kontrakt przypada na 60 000 ubezpieczonych, a ilość punktów do wypracowania w ramach limitu wynosi 100 000 pkt/mies.

   W zakresie prac technicznych Małopolska Regionalna Kasa Chorych zaplanowała finansowanie 10 szt. przeliczeniowych protez całkowitych na 1000 ubezpieczonych.

   Zgodnie z zasadą sprawiedliwego podziału środków i umożliwienia równego dostępu do świadczeń te same wskaźniki były stosowane przy zawieraniu umów na terenie całej Małopolski.

   Świadczeniodawca, Miejskie Centrum Stomatologii Nowa Huta sp. z o.o., działa na terenie dzielnicy Krakowa - Nowa Huta. Populacja tej dzielnicy wraz z okolicznymi terenami liczy około 200 tys. ludności. W roku 1999 kontrakt zawarty z tą jednostką obejmował ilościowo 50 kontraktów stomatologicznych oraz wykonanie 1600 protez i 2150 aparatów ortodontycznych.

   W ramach planu zabezpieczenia opieki stomatologicznej w roku 2000, mając na uwadze wyżej przedstawione założenia kontraktowania świadczeń stomatologicznych oraz chcąc stworzyć warunki równouprawnienia podmiotów sprzyjające tworzeniu się zdrowej konkurencji, Małopolska Regionalna Kasa Chorych powierzyła objęcie opieką stomatologiczną populacji dzielnicy Nowa Huta sześciu podmiotom, w tym Miejskiemu Centrum Stomatologii Nowa Huta sp. z o.o., które otrzymało limity kontraktów przeliczane na 100 000 ubezpieczonych, a więc 50% populacji dzielnicy.

   Uwzględniając ilości wykonanych świadczeń w roku 1999, Małopolska Regionalna Kasa Chorych zakontraktowała w przedmiotowej placówce ilości kontraktów wyższe, niż przewidują to zasady planu zawierania umów na rok 2000, szczególnie w zakresie ortodoncji, gdzie zgodnie z planem wielkość kontraktów winna wynosić 1,6 kontraktu, ale uwzględniając to, iż jednostka objęła opieką ortodontyczną dużą liczbę pacjentów, liczbę kontraktów w tym przypadku wyjątkowo zwiększono o 375% w stosunku do ogólnie przyjętych założeń, tzn. z 1,6 do 6. Dodatkowo doceniając fakt, iż placówka posiada personel o wysokich kwalifikacjach w zakresie chirurgii stomatologicznej, w ramach umowy stomatologicznej ustalono limit 3 kontraktów z chirurgii stomatologicznej oraz porady specjalistyczne z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej w ilości 600 porad/rok.

   W zakresie świadczeń profilaktycznych wprowadzono do wszystkich umów stomatologicznych zapis zobowiązujący świadczeniodawcę do prowadzenia profilaktyki stomatologicznej w ramach środków objętych umów. Prowadzone są również rozmowy z samorządem lekarskim i samorządami terytorialnymi w celu opracowania zintegrowanego programu profilaktycznego realizowanego poza standardowymi umowami stomatologicznymi.

   Aby zapewnić jak najlepszy dostęp do opieki stomatologicznej dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia Małopolska Regionalna Kasa Chorych w ramach możliwych środków finansowych poszerzyła zakres świadczeń podstawowych refundowanych ze środków kasy dla tej grupy pacjentów. Zakres świadczeń został poszerzony o wprowadzenie leczenia endodontycznego wszystkich zębów, a w zakresie świadczeń profilaktycznych jednoznacznie określono, iż zabieg lakowania zębów jest zabiegiem bezpłatnym, mimo że wykaz podstawowych materiałów stomatologicznych (załącznik nr 1 do rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 2 listopada 1998 r.) nie obejmuje materiału - laku.

   Dodatkowo w zakresie świadczeń profilaktycznych refundowanych przez kasę chorych wprowadzono zabieg lakierowania zębów stałych oraz zbiorową fluoryzację kontaktową z zastrzeżeniem dla grupy wiekowej do 14. roku życia.

   Przedstawiając powyższe, należy stwierdzić, że pomimo podejmowanych działań w kierunku poprawy sytuacji w opiece stomatologicznej potrzeby w tym zakresie są jeszcze duże. Wiąże się to m.in. z zaniedbaniami w tej dziedzinie w latach poprzednich. Ministerstwo Zdrowia będzie na bieżąco obserwowało sytuację w stomatologii i monitorowało zapewnienie opieki stomatologicznej.

   Z wyrazami szacunku

   Minister

   Franciszka Cegielska

   Warszawa, dnia 27 marca 2000 r.