Odpowiedź ministra zdrowia

na interpelację nr 5267

w sprawie aktualnej sytuacji szpitali w woj. warmińsko-mazurskim

   Szanowny Panie Marszałku! W odpowiedzi na interpelację pana posła Wiesława Walendziaka przekazaną przy piśmie z dnia 8 grudnia 2000 r., znak: SPS-0202-5267/00, dotyczącą procesów restrukturyzacyjnych służby zdrowia uprzejmie wyjaśniam, co następuje:

   1. Z treści interpelacji wynika, że Warmińsko-Mazurska Regionalna Kasa Chorych zaproponowała szpitalom powiatowym z terenu woj. warmińsko-mazurskiego gorsze warunki kontraktów niż w 1999 r. W działaniach tych samorządy powiatowe dopatrują się przejawów dyskryminacji szpitali powiatowych, dla których organem założycielskim są samorządy powiatowe, i uprzywilejowania szpitali wojewódzkich podległych samorządowi województwa.

   Odnosząc się do przedstawionego zarzutu, pozwolę sobie przedstawić zasady finansowania świadczeń zdrowotnych i zawierania umów w zakresie lecznictwa zamkniętego przyjęte przez Warmińsko-Mazurską Regionalną Kasę Chorych.

   Kwota przeznaczona na kontraktowanie świadczeń zdrowotnych w zakresie lecznictwa zamkniętego wynika z możliwości finansowych kasy chorych oraz zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne w tym zakresie.

   W konkursie ofert na 2001 r. uwzględniono realne potrzeby ubezpieczonych określone na podstawie analizy zdarzeń medycznych z okresu od początku wprowadzenia systemu ubezpieczeń zdrowotnych oraz średnie ceny świadczeń obowiązujące w kraju.

   W zamówieniu przetargowym określono katalog produktów, w którym najistotniejszy jest podział na dwie grupy główne, tj.:

   1) procedury zabiegowe, w przypadku których cenę danego zabiegu określono przemnażając wagę punktową przez 10 zł, przy czym nie zróżnicowano wag punktowych ani wyceny punktu pomiędzy szpitalami różnych poziomów referencyjnych; w umowie na 2001 r. nie limitowano wykonania procedur;

   2) procedury niezabiegowe, gdzie wydzielono kilka typów hospitalizacji kalkulowanych ekonomicznie w zależności od:

   - poziomu referencyjnego oddziału,

   - rodzaju schorzeń według klasyfikacji ICD-10 hospitalizowanych na danym oddziale,

   - standardu bazy lokalowej i wyposażenia, dostępności do badań diagnostycznych itp.

   Analizując wszystkie wymienione aspekty, przeprowadzono negocjacje z poszczególnymi oferentami, ustalając ostateczną wartość kontraktu na 2001 r.

   Biorąc pod uwagę powyższe zasady ustalania wartości kontraktu, obowiązujące wszystkie zakłady opieki zdrowotnej funkcjonujące na terenie woj. warmińsko-mazurskiego, zarzutu dyskryminacji szpitali powiatowych nie można uznać za uzasadniony. W konsekwencji nie ma potrzeby podejmowania działań zapobiegających uprzywilejowaniu szpitali wojewódzkich kosztem powiatowych.

   Uzupełniając powyższe szczegółowe wyjaśnienia, pozwolę sobie dodać kilka wyjaśnień ogólnych dotyczących aktualnie wdrażanych zmian w systemie ochrony i wynikających z nich konsekwencji.

   Podstawowym celem rozpoczętej w 1999 r. reformy systemu ochrony zdrowia była z jednej strony - systematyczna poprawa jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych udzielanych i finansowanych od tej pory zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (DzU z 1997 r. nr 28, poz. 153 z późn. zm.), z drugiej - racjonalizacja systemu finansowania ochrony zdrowia. W tym celu odstąpiono od zasady budżetowego rozdziału środków na całą placówkę, a zastosowano mechanizmy rynkowe zmierzające do zakontraktowania niezbędnej ilości usług. Zmiany systemowe miały przynieść określone efekty - poprawę jakości opieki zdrowotnej i ekonomiczne wykorzystanie środków poprzez ograniczenie zakresu świadczeń opłacanych przez budżet państwa na rzecz przekazania środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń zdrowotnych samorządom kas chorych z zadaniem racjonalnego gospodarowania przekazanymi środkami.

   Jednocześnie znaczna część niezbywalnych zadań państwa w zakresie opieki zdrowotnej jest finansowana z budżetu. Należy tu wymienić finansowanie procedur wysokospecjalistycznych, działalności nadzoru epidemiologicznego, publicznej służby krwi, programów polityki zdrowotnej, profilaktycznych programów zdrowotnych oraz inwestycji o znaczeniu centralnym, szkolnictwa medycznego, leczenia za granicą i współpracy międzynarodowej. W systemie wprowadzono także zasadę współpłacenia przez ubezpieczonych za niektóre świadczenia zdrowotne oraz pełnego finansowania ze środków własnych ubezpieczonego kosztów świadczeń ponadstandardowych. Ponadto system nie wyklucza możliwości poszukiwania dodatkowych źródeł finansowania znajdujących się poza systemem. Obecnie istotnym zadaniem dla samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej jest poszukiwanie środków finansowych na prowadzenie działalności statutowej z różnych źródeł.

   Zasadnicza część środków na pokrywanie kosztów świadczeń zdrowotnych pochodzi z kas chorych. Jednakże, biorąc pod uwagę powyższe wyjaśnienia, należy stwierdzić, że nie oznacza to całkowitego uzależnienia publicznych zakładów opieki zdrowotnej od finansowania ze strony kas chorych.

   Zadaniem kas chorych jest zabezpieczenie świadczeń zdrowotnych w takiej ilości i na takim poziomie, aby mogły zostać zaspokojone realne i konieczne potrzeby zdrowotne ubezpieczonych. Potrzeby te wyznaczają strukturę i liczbę świadczeniodawców oraz stanowią kryterium podziału środków będących w dyspozycji kas chorych na poszczególne rodzaje świadczeń i poszczególnych świadczeniodawców.

   Rozważając problemy finansowania świadczeń zdrowotnych, nie można pominąć faktu, że kasy chorych dysponują ograniczonymi środkami finansowymi uzależnionymi przede wszystkim od wpływów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zgodnie z przepisem art. 53 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym kasy chorych przy zawieraniu umów na udzielanie świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do przestrzegania: zasady wydatków z przychodami kasy chorych oraz zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym kasy chorych.

   Przepis ten, nakładający na płatnika obowiązek określonego postępowania, prawnie nie wiąże świadczeniodawców. W praktyce jednak jego realizacja przekłada się na nich poprzez faktyczną ilość środków pieniężnych przeznaczonych na zakup wykonywanych przez nich świadczeń zdrowotnych.

   Należy podkreślić, że niejednokrotnie i tak już skromne środki (określane w umowach o udzielanie świadczeń) są uszczuplane przez działania zakładu opieki zdrowotnej. Z jednej strony szpitale uskarżają się na konieczność zmniejszenia ilości przyjmowanych pacjentów wynikającą z ograniczenia przyznanych środków, z drugiej zaś mamy do czynienia z nieuzasadnionym wzrostem liczby niektórych świadczeń. Kontrole prowadzone przez kasy chorych w zakładach opieki zdrowotnej wielokrotnie ujawniały nieuzasadniony wzrost liczby hospitalizacji (o ok. 30%). Ponadto wielu pacjentów powinno być leczonych w szpitalach o niższym poziomie referencyjnym bądź tylko ambulatoryjnie (obserwuje się wzrost ilości jednodniowych hospitalizacji). Na takiej ˝działalności˝ niektórych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzącej do nieuzasadnionego podwyższania kosztów leczenia prostych przypadków chorobowych, tracą nie tylko kasy chorych, ale - konsekwentnie - wszyscy ubezpieczeni i pozostali świadczeniodawcy.

   Na zakładach opieki zdrowotnej spoczywa obowiązek prowadzenia racjonalnej gospodarki finansowej i obniżania kosztów świadczeń zdrowotnych. Wiąże się to z koniecznością przeprowadzenia szeroko pojętej restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej zmierzającej do przystosowania rozmiarów ich działalności, struktury i jakości świadczeń oraz wielkości zasobów (materialnych, osobowych i finansowych) do funkcjonowania na tworzącym się rynku usług zdrowotnych. Restrukturyzacja łączy się nie tylko z przekształceniem części zakładów opieki zdrowotnej, ale także z ich likwidacją. Zrozumiałe jest przy tym, że nawet najbardziej ekonomicznie uzasadnione działania zmierzające do redukacji kosztów, jeżeli wiążą się z redukcją zatrudnienia, radykalizują nastroje pracowników.

   Diagnoza obecnego stanu organizacji ochrony zdrowia pokazuje w wielu miejscach kraju istotny rozdźwięk między potrzebami zdrowotnymi społeczeństwa a rodzajem i zakresem oferowanych usług. Rozpoczęto, po raz pierwszy na taką skalę, swoisty remanent systemu organizacji ochrony zdrowia. Uwzględnia on nie tylko stan obecny systemu, ale także plany na przyszłość, perspektywy rozwoju zakładów opieki zdrowotnej, efektywność zarządzania zasobami, ich konkurencyjność na rynku, a także parametry demograficzne, epidemiologiczne populacji objętych ich opieką. Nieodłącznie każda zmiana, szczególnie na taką skalę, rodzi niepokój i obawy, w szczególności tych środowisk, których zmiany te bezpośrednio dotyczą.

   2. Koncepcja podporządkowania szpitali jednemu szczeblowi samorządu jest rozważana i wiele przemawia na jej korzyść. Jednak w chwili obecnej wiele szpitali, dla których organem tworzącym jest sejmik wojewódzki, funkcjonuje w jednej strukturze z podstawową opieką zdrowotną (łącznie z wiejskimi ośrodkami zdrowia). Wprowadzenie zmian w tym względzie wymaga modyfikacji ustaw, co wiąże się z czasochłonnymi procedurami.

   Od wejścia w życie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Ministerstwo Zdrowia opowiada się za jednolitymi kryteriami kontraktów zawieranych przez kasy chorych.

   Ich jawność oraz jednolity charakter są jak najbardziej godne poparcia. Jednak trudne jest to obecnie do osiągnięcia ze względu na zapisaną ustawowo (art. 66 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym) samorządność poszczególnych kas chorych. Reguły określające relacje pomiędzy szpitalami a ich organami tworzącymi zawarte są w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej.

   Na pytania pana posła zawarte w punktach 3 i 4 interpelacji nie można udzielić wyczerpującej odpowiedzi, ponieważ sprecyzowane zostały nazbyt ogólnie. Relacje pomiędzy szpitalami a ich organami tworzącymi regulują przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Jest ona obecnie nowelizowana.

   5. W związku z trwającymi obecnie akcjami protestacyjnymi pielęgniarek prowadzone są negocjacje z przedstwicielami związków zawodowych, mające na celu poprawę sytuacji materialnej wynagrodzeń pielęgniarek i położnych. Ponadto w ministerstwie przygotowane są: Program transformacji kształcenia pielęgniarek i położnych oraz projekt ustawy o zmianie ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej. Celem ww. projektów jest dostosowanie systemu kształcenia pielęgniarek i położnych oraz prawa wykonywania zawodu do standardów obowiązujących w krajach Unii Europejskiej.

   Podsumowując powyższe wyjaśnienia, pragnę zapewnić pana marszałka, że mimo obiektywnych trudności Ministerstwo Zdrowia przygotowuje dodatkowe nowelizacje ustawowe, z których najważniejsza dotyczy wyłączenia wykonywania indywidualnych praktyk lekarzy, pielęgniarek i położnych z definicji przedsiębiorcy zawartej w przepisach ustawy Prawo działalności gospodarczej.

   Z wyrazami szacunku

   Minister

   Grzegorz Opala

   Warszawa, dnia 12 stycznia 2001 r.